FICHE  D’INSCRIPTION

(en lettre d’imprimerie svp)

Nom et pr้nom du vacancier : ……………………………………………………………………………………………

Type de handicap ........................................................................................................................

La personne เ mobilit้ r้duite poss่de-t-elle

une chaise manuelle    (oui – non) ...........

une chaise ้lectrique (oui – non) ...........

Nom et adresse de l’institution ou/et de la personne responsable :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

T้l้phone de l’institution ou/et de la personne responsable : ……………………………………

Email de l’institution ou/et de la personne responsable :        ……………………………………

Nom de l’้ducateur r้f้rent : …………………………………………………………………………………………..

Le s้jour choisi : …………………………………………………………………………………………………………………..

Date du s้jour choisi : …………………………………………………………………………………………………………

Souhaitez-vous le passage d’un administrateur de notre ASBL pour de plus amples

 informations ?   OUI   -   NON  (Entourer la r้ponse qui convient)

Souhaitez-vous souscrire l’assurance annulation ?

(4,2% du total de la facture) ?   OUI   -   NON  (Entourer la r้ponse qui convient)

Je d้clare avoir lu les conditions et le accepte.

Date et signature

 

 

Le bulletin d’inscription est เ renvoyer เ :

ASBL ซ Evasions ป

Rue Henri Gouvart, 24

1440 Wauthier-Braine

 

Validation de l’inscription :

- เ la r้ception de l’acompte de 30 % du prix du s้jour pour les longs s้jours

ou

- เ la r้ception de la totalit้ du prix du s้jour  pour les week-ends de d้tente.

 

Le paiement est เ effectuer sur le compte bancaire 068-2487295-48

de l’ASBL ซ Evasions ป en mentionnant le nom et pr้nom du participant ainsi que

la p้riode et le s้jour choisi.