Fiche
individuelle
Destination du sιjour : photo didentitι
Pιriode : rιcente
Le dossier du bιnιficiaire est
lιlιment le plus important.
Il doit κtre complιtι de maniθre
trθs prιcise par lιducateur rιfιrent ou une personne connaissant bien la
problιmatique de la personne concernιe.
1. Informations
administratives.
Nom
et prιnom du bιnιficiaire :
.............................................
Lieu
et date de naissance :
Nom
et adresse des parents :
..
..
Tιl :
Nom
et adresse de la mutuelle :
.
N°
daffiliation :
.
Merci de joindre 3 vignettes de
mutuelle au prιsent questionnaire
2.
Institution.
Nom :
.
Adresse :
Directeur
ou ιducateur rιfιrent :
En
cas de problθme, personne ΰ contacter en journιe :
..
Tιl :
.
En
cas de problθme, personne ΰ contacter en soirιe :
..
Tιl :
.
Nom
et adresse de ladministrateur des biens :
.
Nom
et adresse du mιdecin traitant :
..
3.
Informations
dordre personnel.
Type
de handicap :
Date
dapparition du handicap :
.
Enurιsie
diurne : □ Oui □ Non
Enurιsie
nocturne : □ Oui □ Non
Est-il
nιcessaire de lui rappeler daller ΰ la toilette ? □ Oui □
Non
Utilise-t-il
(elle) une chaise roulante ?
□ Oui □ Non
Peut-il (elle) se dιplacer sur une courte
distance sans sa chaise roulante ?
□ Oui □Non
4.
Informations
mιdicales
LASBL « Evasions »
sengage ΰ garder la confidentialitι de toutes les informations mιdicales
fournies par linstitution ou la famille dans ce prιsent document.
Le
ou la bιnιficiaire souffre-t-il (elle) dιpilepsie ? □ Oui □ Non
Si
oui, quelle est la date de la derniθre crise ?
..
Quelle
est la frιquence des
crises ?..................................................................................................
Quelle
est la durιe approximative des
crises ?..............................................................................
Le
ou la bιnιficiaire est-il (elle) diabιtique ? □ Oui □ Non
Est-il
(elle) soumis(e) ΰ des injections dinsuline ? □ Oui □ Non
Si
oui, fait-il (elle) ses injections seul(e) ? □ Oui □ Non
LASBL doit-elle prιvoir un service
infirmier pour faire les injections ? □ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire souffre-t-il (elle)
de troubles cardiaques ? □
Oui □ Non
Si
oui, un traitement est-il en cours ?
Lequel ?..............................................................................
Le
ou la bιnιficiaire souffre-t-il (elle) dasthme ? □ Oui □ Non
Si
oui, quelle est la date de la derniθre
crise ?...............................................................................
Quelle
est la frιquence des crises ?.................................................................................................
Quel
peut κtre le facteur dιclencheur de
crises ?........................................................................
Quel
est le traitement prescrit en cas de crise ?..........................................................................
Souffre-t-il
(elle) dallergies (animaux, pollen, alimentaires,
) ?...............................................
.
Le
ou la bιnιficiaire souffre-t-il (elle) dune maladie non citιe dans ce
document ?
□
Oui □ Non
Si
oui,
laquelle ?.......................................................................................................................................
Le
ou la bιnιficiaire est-il (elle) en rθgle de vaccination ? □ Oui □ Non
Le
ou la bιnιficiaire est-il (elle) porteur du HIV ? □ Oui □ Non
Le
ou la bιnιficiaire est-il (elle) porteur dune maladie qui peut κtre
contagieuse ?
□
Oui □ Non
Si
oui, laquelle ?.......................................................................................................................................
Le
ou la bιnιficiaire a-t-il (elle) subit rιcemment une intervention
chirurgicale ?
□
Oui □ Non
Suite
ΰ cette intervention, il y a-t-il des contre-indications pour les
activitιs organisιes par lASBL ?
□ Oui □ Non
Si
oui,
lesquelles ?...................................................................................................................................
Le
ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable de prendre seul (e) les
mιdicaments qui lui sont prescrits ? □ Oui □
Non
Si
oui,
lesquels ?......................................................................................................................................
Quelles
en sont les
posologies ?.........................................................................................................
.
(ΰ
complιter uniquement pour les personnes de sexe fιminin)
La
bιnιficiaire dispose-t-elle dune mιthode contraceptive ? □
Oui □ Non
Si
oui,
laquelle ?.........................................................................................................................................
Le
ou la bιnιficiaire peut-il (elle) fumer ? □ Oui □ Non
Si
oui, peut-il (elle) gιrer seul (e) sa consommation de cigarettes ? □ Oui □ Non
Si
non, combien de cigarettes peut-il (elle) fumer par jour ?......................................................
5.
Informations
dordre alimentaire
Le
ou la bιnιficiaire peut-il (elle) consommer des boissons alcoolisιes (vin,
biθre, apιritif,
) ?
□ Oui □ Non
Si oui, en quelles quantitιs ?
(indiquer le nombre de verres autorisιs par jour)
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle)
soumis(e) ΰ un rιgime alimentaire strict ? □ Oui □ Non
Si oui,
lequel ?..........................................................................................................................................
Le ou la bιnιficiaire peut-il (elle),
exceptionnellement, se permettre un ιcart ΰ ce rιgime ? □ Oui
□ Non
Faut-il limiter la portion alimentaire du/de
la bιnιficiaire ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire peut-il consommer du cafι ? □ Oui □ Non
Si oui, faut-il limiter sa
consommation ? □ Oui □ Non
Quelle quantitι de tasses par jour
peut-il/elle consommer ?.....................................................
Quelle est sa boisson
prιfιrιe ?........................................................................................................
Que consomme gιnιralement le ou la
bιnιficiaire au petit dιjeuner ?
Il y a-t-il une boisson ou un aliment que
le ou la bιnιficiaire ne peut absolument pas consommer ? □ Oui □ Non
Si oui,
lequel ?..........................................................................................................................................
6. Le niveau dautonomie du
ou de la bιnιficiaire.
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable
de manger seul(e) ? □
Oui □ Non
Faut-il lui couper ses aliments ? □ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable
de rester seul ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle)
conscient(e) du danger ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable
deffectuer une petite course ou une petite sortie seule, sans laccompagnement
dune tierce personne ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable
de rouler en vιlo ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) un bon
marcheur ? □ Oui □ Non □ Plus ou moins
Le ou la bιnιficiaire sait-il (elle)
nager ? □ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire est-il (elle) capable
de prendre conscience de son ιtat de fatigue ?
□ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire sait-il (elle)
lire ? □ Oui □ Non
Sait-il (elle) ιcrire ? □ Oui □ Non
Sait-il (elle) parler ? □ Oui □ Non
Si non, quelle est mιthode de
communication
utilisιe ?...........................................................
Le ou la bιnιficiaire est-il
(elle) capable dutiliser le tιlιphone ? □ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire a-t-il
conscience de son hygiθne ?
□ Oui □ Non
A-t-il (elle) tendance ΰ ne pas
se laver ? □ Oui □ Non
Sait-il (elle) diffιrencier son
linge propre de son linge sale ?
□ Oui □ Non
Faut-il lui rappeler de se
brosser les dents ? □ Oui □ Non
Le bιnιficiaire est-il capable
de se raser seul ? □
Oui □ Non
7.
Le
comportement social du ou de la bιnιficiaire.
Le ou la bιnιficiaire souffre-t-il (elle)
de troubles de la personnalitι ou de comportement social ? □ Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire peut-il (elle) avoir
un comportement agressif :
- vis-ΰ-vis de lui-mκme ? □ Oui □ Non
- vis-ΰ-vis des autres ? □ Oui □ Non
Face ΰ cette agressivitι, bιnιficie-t-il
(elle) dune thιrapie ? □
Oui □ Non
Le ou la bιnιficiaire a-t-il (elle) des
comportements particuliers dordre sexuel ?
□ Oui □ Non
Face ΰ ce comportement, les accompagnateurs
doivent-ils κtre vigilants ?
□ Oui □ Non
A-t-il (elle) un (e) partenaire ? □ Oui □ Non
Peut-il (elle) partager sa chambre avec
elle (avec lui) ? □
Oui □ Non
Le
ou la bιnιficiaire a-t-il (elle) des difficultιs ΰ sendormir le
soir ? □ Oui □ Non
Prend-il
(elle) un somnifθre ? □
Oui □ Non
Si
oui, lequel ?
.
A-t-il
(elle) lhabitude de dormir seul ?
□ Oui □ Non
Serait-il
(elle) daccord de partager sa chambre avec une autre personne ? □ Oui □ Non
Si
oui, avec qui ?
.
Le
ou la bιnιficiaire a-t-il (elle) des tendances dιpressives ? □ Oui □ Non
Quels
types de relation entretient le ou la bιnιficiaire avec :
- un
groupe ?..........................................................................................................................................
.
- les
ιducateurs ?.................................................................................................................................
- les
ιtrangers ?.................................................................................................................................
..
- les personnes de sexe
fιminin ?...................................................................................................
..
- les
animaux ?.....................................................................................................................................
..
-
lautoritι ?..........................................................................................................................................
..
Existe-t-il des ιlιments non dιcrits dans
ce dossier mais qui devraient κtre connus par lASBL
« Evasions » ?
La personne
responsable du ou de la bιnιficiaire certifie que toutes les informations
donnιes sont exactes.
Fait ΰ
.., le
.
Signature
CERTIFICAT MEDICAL
A remplir obligatoirement par un mιdecin
Nom
et prιnom du vacancier :
.. ;
Nom,
adresse et tιlιphone du mιdecin traitant vacancier :
..
..
ou
de son remplaηant :
................
..
..
Groupe
sanguin :
..
Annιe
de vaccination contre le tιtanos :
.
Annιe
dinjection de sιrum antitιtanique :
Date
de la derniθre cuti-rιaction :
Si
elle ιtait positive, en quelle annιe ?
Affections chroniques
ιventuelles
Epilepsie :
Affection
cardiaque :
Diabθte :
Asthme :
Affections
cutanιes :
Allergies :
- mιdicamenteuses :
- alimentaires :
Somnambulisme :
..
Anxiιtι
excessive :
Autres :
Y-a-t-il des contre indications
-
aux baignades ? □ Oui □ Non
-
aux activitιs sportives ?
□ Oui □ Non
-
aux promenades en altitude ?
□ Oui □ Non
Interventions chirurgicales
antιrieures importantes
..
..
Mιdicaments prescrits au
vacancier
Nom des mιdicaments (en
caractθres dimprimerie)
Heure de prise
.
.
.
.
.
.
.
Mιthode
contraceptive :
Autres renseignements utiles
.
.
.
.
.
Cachet du mιdecin Date et signature
du mιdecin
FICHE DE SOINS ET MEDICAMENTS
Nom :
.
Prιnom :
.
A
complιter en caractθres dimprimerie.
|
Mιdicament
libellι |
Matin |
Midi |
Soir |
|
||||
|
Avant |
Aprθs |
Avant |
Aprθs |
Avant |
Aprθs |
22
H |
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|
Repas |
Repas |
Repas |
|
|||||
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Contraceptif :
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Soins spιciaux |
Moment |
Date |
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Autres :
AUTORISATION
Je
soussignι(e) :
Nom et prιnom :
domiciliι(e)
(adresse complθte) :
..
agissant
en qualitι de :
..
autorise
(nom et prιnom du vacancier) :
-
ΰ participer aux activitιs physiques et sportives telles que :
- baignades □ Oui □
Non
- sιances de natation □ Oui □ Non
- ιquitation □ Oui □ Non
Il
autorise le responsable du groupe ΰ prendre les dispositions nιcessaires en cas
dhospitalisation
ou dintervention chirurgicale urgente.
Il
autorise « Evasions » ΰ utiliser les photos prises pendant les
sιjours pour les besoins de lASBL.
Il
dιclare avoir pris connaissance de toutes les dispositions pratique relatives
au sιjour.
Il
dιclare y adhιrer pleinement (notamment le lieu de dιpart et de retour du
sιjour).
Pour
accord.
Date Signature