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Merci

Nom et Prénom du vacancier (en lettre d'imprimerie):


Type de handicap


La personne à mobilité réduite possède-elle une chaise manuelle (oui- non ?)


La personne à mobilité réduite possède-elle une chaise électrique (oui- non ?)


Nom et adresse de l'institution et/ou parents et/ou personne responsable


Téléphonne de l'institution et/ou parents et/ou personne responsable


Adresse Email de l'institution et/ou parents et/ou personne responsable


Rue et numéro


Ville et Code Postal:


Nom de l'éducateur référent:


Le Séjour choisi:


Date du séjour choisi:


Souhaitez vous le passage d'un administrateur de notre ASBL pour d'autres informations ? (oui- non):


L'assurance annulation est seulement possible pour les séjours à l'etranger

Souhaitez vous souscrire à l'assurance annulation ? 4,2% du montant de la facture (oui- non):


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